[보험사기] 보험사고 조사 대상 선정 원칙

 

금융감독원은 보험금 사기 의심으로 보험사고 조사 대상을 선정하는 5대 기본원칙을 제시했다.

 

 

■ 보험사고 조사대상 선정 5대 기본원칙(안)

감독원은 아래 요건 해당 시 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통하여 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하고 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐보상여부 결정하고 보험사기 의심 건은 수사의뢰 등의 조치한다.

 

① 치료근거 제출 거부

 - 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우

 

② 신빙성 저하

 - 환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우

 

③ 치료·입원복적 불명확

 - 심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우

 

④ 비합리적인 가격

 - 진료비용이 합리적인 사유 없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우

 

⑤ 과잉진료 의심

 - 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우

  · 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급

  · 교통·숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등

 

 

 

■ 향후 계획

□ 감독원은 ’22.4.27.일부터 ‘22.5.7일까지 「보험사기 예방 모범규준」 개정안에 대한 사전예고(금융감독원 홈페이지 게시)를 통해 접수된 의견을 검토하여 개정안을 확정·시행할 계획이다.

 

금융감독원은 앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금청구에대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정이다.