실손의료보험 사기에 연루되지 않게 조심하세요.(유의사항, 신고방법, 처벌수위)

 

최근 기업형 브로커 조직이 개입한 보험사기를 공모한 의료인과 관련자들에게 사법당국의 무거운 처벌이 내려지고 있다. 

 

브로커 조직은 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통하여 대규모로 환자를 불법 모집하고 있어 보험소비자들이 보험사기에 연루될 위험성이 매우 높다.

 

보험소비자들이 브로커의 유인·알선에 동조하여 허위서류로 실손의료보험금 등을 청구하는 경우 보험사기 공범이 되어 함께 형사 처벌되는 등 불이익을 받을 수 있으니 유의사항을 알아보자.

 

 

■ 보험사기 판결로 보는 유의사항

1) 기업형 브로커 조직의 환자 유인-알선에 동조하여 금전적 이익을 받으면 안 된다.

 

① A브로커 조직(병원홍보회사)은 ‘19.4월 B 등 여러 병원과 표면적으로는 ‘홍보광고대행계약’을 체결하는 외관을 가장하고, 실질적으로는 ‘환자알선계약’을 체결한 후, 병원 매출액의 일정비율(30%)을 알선비로 받음

 

② A조직 대표는 보험설계사 또는 브로커 관리자들을 통하여 ‘다단계 방식’으로 브로커들을 모집하고 브로커들이 환자를 알선토록 한 후 이익 분배 (각 브로커가 모집한 환자가 결제한 진료비 등을 기준으로 차등배분)

 

③ A조직 브로커들은 ‘실손의료보험금 청구가 불가능한 약제를 처방받으면서 보험금 청구가 가능토록 해주겠다’며 환자 모집 후 B한의원에 알선

 

④ B한의원은 ‘19.6월~’ 20.11월 보험대상이 되지 않는 고가의 보신제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓으로 작성하고, 실제 진료한 사실이 없음에도 여러 번 진료한 것처럼 진료기록부 등을 허위작성(1,869회)

 

- 이를 기초로 허위의 보험금 청구서류(진료비 계산서·세부내역서·통원 확인서 등)를 교부하여 환자들로 하여금 실손의료보험금을 수령토록 함

 

⑤ 환자들은 단 1회 내원하여 보양 목적의 보신제를 받은 후, 마치 타박상 등에 대하여 3~4회 통원치료를 받은 것처럼 허위 기재된 보험금 청구서류를 발급받아 실손의료보험금을 청구·편취

 

브로커 조직 및 의료인 등 5명, 환자 653명 총 658명 적발(15.9억원)

A브로커 조직 대표(징역 2년8월)·B한의원장(징역 4년) 실형 선고

 

 

2) 다른 환자를 모집해오면 소개비를 주겠다는 잘못된 권유에 절대 응해서는 안된다.

 

병원 관계자와 잘 아는 사이인 주부 C 씨는 병원에 환자 소개하면 수수료를 지급받기로 공모하고, 실손의료보험 가입자를 병원에 소개·알선

 

환자모집책 C씨, 징역 1년 6월(집행유예) 선고

 

 

3) 실손의료보험에서 보상하지 않는 시술을 받은 후, 보상되는 치료를 받은 것으로 조작하여 보험금을 청구하면 안 된다.

 

D병원은 ‘13.1월~’ 19.7월 실손의료보험이 보상하지 않는 비만치료 주사 또는 예방접종을 시행한 후, 실손의료보험 청구가 가능한 식중독·감기 치료 등으로 거짓 진료기록부를 작성하고 허위 진료비 영수증을 발급, 또한 일부 환자는 통원 횟수를 부풀리거나 실제 치료받은 사실이 전혀 없는데도 허위진단서 등을 발급받는 등 실손의료보험금(5억 3,600만 원) 편취, 병원은 건보 요양급여(3,337만 원) 편취

 

D병원장 및 브로커 등 5명, 환자 252명 총 257명 적발

허위진료기록 작성·발급한 의사, 징역 3년 실형 선고 등

 

 

4) 실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 합니다. 시행일자를 조작하거나 횟수를 부풀리면 안 된다.

 

병원은 ‘13년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나, 하루에 동시 수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급

 

- 거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여(3,780만 원)를, 환자들은 민영보험금(9명 7,073만 원) 편취

 

허위진단서 작성·건보 급여 편취한 의사(벌금 1,500만 원) 브로커(벌금 700만 원) 등

 

 

■ 보험사기 신고방법

금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 현혹되어 보험사기에 연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다. (보험사기방지특별법 상 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하 벌금)

 

병원에서 사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하지 않도록 각별히 주의해야 한다. 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기 신고센터에 적극적으로 신고할 수 있도록 신고 방법을 알아보자.

 

▶ 금융감독원

①전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711)

②방문

③우편

④인터넷(금융감독원 홈페이지 → 보험사기방지센터 (http://insucop.fss.or.kr) → 우측의 '보험사기 신고센터')

 

▶ 보험회사:보험회사별 홈페이지 내 보험사기신고센터

(금감원 보험사기방지센터(http://insucop.fss.or.kr) 접속 →  보험사기신고 → '보험회사 보험사기신고센터' 참고)

 

 

※ 보험금 청구 시 실제 진료내용과 다른 항목이 있는지 살펴보고, 진료비가 맞는지 확인해야 한다.

 

■ 보험사기 처벌 수위

 

■ 보험사기방지특별법

제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

 

■ 형법

제347조(사기) ① 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

 

제30조(공동정범) 2인 이상이 공동하여 죄를 범한 때에는 각자를 그 죄의 정범으로 처벌한다.

 

제233조(허위진단서등의 작성) 의사, 한의사, 치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

 

 

 

이 포스팅은 금융감독원 보도자료를 참고하여 작성했습니다. (http://www.fss.or.kr)